Las 4 D del hipotiroidismo en la infancia

El diagnóstico pronto, dosis individualizadas, la dedicación del entorno y el deporte constante constituyen las que he bautizado como Las 4 D o claves para el tratamiento adecuado de los niños, niñas y adolescentes que presentan hipertiroidismo. 

El hipotiroidismo en la infancia y adolescencia ocurre con frecuencia y puede pasar desapercibido sobre todo en casos donde no hay un cuadro clínico florido. Tanto los padres como los profesores y servicios de salud deben estar atentos a los síntomas y signos de alerta que pueda presentar un niño y que sugieran un desequilibrio en la función tiroidea. La corrección del hipotiroidismo en la infancia y adolescencia restaura completamente el desempeño físico e intelectual del niño afectado al poco tiempo de establecido el tratamiento, por lo que es de vital importancia detectarlo a tiempo. Generalmente los hipotiroidismos en esta etapa de la vida son adquiridos, es decir aparecen después del nacimiento a diferencia de los relacionados con condiciones prenatales y neonatales descritas en nuestro artículo titulado Valoración temprana: la tiroides y tu bebé, que son congénitos.

No obstante, hay gran desconocimiento de los padres, los docentes y los estamentos de salud de atención primaria por lo cual es importante tener presente a cuales niños se debe estudiar y si tienen hipotiroidismo, tratar.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO EN LA INFANCIA

Es necesario determinar la causa de baja función tiroidea en esta etapa de crecimiento y desarrollo pues si es permanente el tratamiento será de por vida. Las causas son diversas pero la más frecuente es el hipotiroidismo autoinmune, llamado tiroiditis de Hashimoto, que también es la causa más frecuente en adultos. Se han descrito anticuerpos antitiroideos a la tiroglobulina y a la peroxidasa hasta en 2% de niñas y niños, lo que indica que es muy común.

Si hay historia familiar o personal de enfermedad autoinmune estudiar el infante o adolescente es imperativo. Ejemplos de estas enfermedades son: artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, Lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus autoinmune o también llamada tipo 1, enfermedad celíaca, vitíligo, esclerosis múltiple.

Otra causa es el déficit de yodo, la cual a nivel mundial es una causa común de Hipotiroidismo en la infancia, por lo cual es recomendable una ingesta adecuada en los alimentos y utilizar sal yodada en la preparación de ellos. En un pasado artículo vimos la frecuencia del déficit de yodo en el mundo y sus consecuencias.

Cirugía de tiroides previa en niños que han padecido hipertiroidismo o cáncer de tiroides. También en pacientes que han recibido yodo radiactivo o radioterapia en el cuello por otras causas.

Ocasionalmente hay manifestaciones tardías de hipotiroidismo congénito que no afloran en el recién nacido y si lo hace a edades más tardías como es el caso de las dishormogénesis o sea trastornos de la fabricación de la hormona tiroidea, que pueden aparecer en la infancia.

Otras causas menos frecuentes son los hipotiroidismos de origen hipotalámico e hipofisiario.

Pacientes con alteraciones cromosómicas como síndrome de Turner y síndrome de Down son susceptibles a Hipotiroidismo autoinmune.

En infancia y adolescencia también existe el mal llamado hipotiroidismo “subclínico”, término que como he expresado debería ser suprimido de la literatura médica por la confusión que genera en pacientes, padres y aún en los médicos. Es preferible llamarlo hipotiroidismo leve asintomático si no hay quejas del paciente o no hay hallazgos al examen o hipotiroidismo leve sintomáticosi hay quejas o hallazgos como por ejemplo baja talla o mal rendimiento escolar. Es posible que haya casos en que el o la paciente pueda ser observado(a), pues no haya progresión a hipotiroidismo florido, pero hay muchos casos donde se favorece con el tratamiento y es completamente necesario hacerlo. No es justo negar un tratamiento a alguien que puede favorecerse y mejorarle su calidad de vida.

SÍNTOMAS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO EN INFANCIA

Los síntomas pueden aparecer simultáneamente o sólo ser prominentes uno o dos o ser muy sutiles y no percibirlos hasta hacerse muy notorios.

Uno de los síntomas más relevantes y que debe llamar la atención es el retardo en ritmo del crecimiento. Esto es notorio en un niño o niña que viene creciendo a buen ritmo pero con el tiempo su ritmo de crecimiento se torna lento y paulatinamente se vuelve menor de 4 centímetros por año. Si se toma una radiografía de mano para ver la edad ósea, se observará que hay retardo en la edad de los huesos respecto a la edad real. Esto es motivo suficiente para hacer estudio de tiroides con TSH y T4 libre.

En edad puberal además de lo descrito hay retardo del desarrollo y de las características sexuales secundarias lo que se hace evidente por el atraso en aparecimiento del vello púbico en ambos sexos, disminución de crecimiento mamario en niñas, testicular en niños y menarca tardía (inicio de la primera menstruación). Se presenta además cambio de voz tardío.

También se puede presentar alteración de la atención, retardo en la expresión verbal, pudiendo notar los padres o profesores un niño “olvidadizo” o con dificultad en el aprendizaje y en retener lo aprendido y por tanto hay un pobre rendimiento escolar.

La actividad física también se deteriora y se nota baja actitud hacia el deporte, letargia y apatía, debilidad muscular y cambios en el estado de ánimo que pueden atribuirse erróneamente a pereza.

Los demás síntomas clásicos en hipotiroidismo franco pueden estar presentes también en estas edades como son frío, piel reseca y pálida, uñas quebradizas, cabello frágil, estreñimiento (constipación en algunos países), cansancio y calambres musculares, aumento de peso, hinchazón (edema) de miembros inferiores principalmente y abotagamiento facial (edema de la cara).

No obstante es preciso recalcar que los síntomas pueden ser muy sutiles y pasar desapercibidos y solo retrospectivamente caer en cuenta que pueden llevar dos o más años hasta hacer un diagnóstico certero. Recordemos que hipotiroidismo es frecuente y puede comprometer hasta 2% de infantes y adolescentes, siendo mayor en mujeres que hombres.

SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO

Los signos son importantes buscarlos en la consulta ya que a veces no son tan evidentes. En pacientes con cuadro florido son notorios pues hay apariencia abotagada, la voz es ronca y el hablar es lento, pero en los cuadros leves el examen debe se exhaustivo.

Destacaré los signos más prominentes.

Puede haber sobrepeso y la talla es baja en relación a la edad.

Bocio: se presenta un abultamiento de la tiroides con crecimiento difuso de la glándula. Algunas veces puede ser de apariencia nodular.

Piel: es fría, pálida, seca, descamativa y el cabello es frágil y las uñas quebradizas.

Cardio-vascular: se presentan ruidos cardíacos débiles y baja frecuencia cardíaca o bradicardia.

Neurológico: Hay lentitud en movimientos, al preguntarle algo demora la respuesta (esto se llama aumento de latencia pregunta-respuesta) y los reflejos son lentos, principalmente el reflejo aquiliano, el cual se valora con paciente de rodillas y se observa un reflejo lento.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe incluir TSH y T4 libre. Los valores de TSH y T4 libre son diferentes en niños y varían según la edad. Por eso es importante regirse por los valores de referencia del laboratorio donde sean realizados los exámenes.

Generalmente el TSH estará alto y el T4 libre bajo en el hipotiroidismo franco y T4 libre normal en el leve.

Los anticuerpos anti-tiroideos tanto anti-peroxidasa como anti-tiroglobulinicos son indispensables para verificar si se trata de Hipotiroidismo tipo autoinmune (Hashimoto).

La ecografía tiroidea es de ayuda y se detectan alteraciones tempranas características de tiroiditis autoinmune como bocio difuso de aspecto parcheado, heterogéneo u otro tipo de anormalidades incluyendo nódulo tiroideo.

Puede haber anemia megaloblástica característica con hemoglobina baja y glóbulos rojos grandes.

La radiografía de mano para edad ósea muestra retraso respecto a edad cronológica con diferencia que puede ser de dos o más años.

TRATAMIENTO

El tratamiento se hace con hormona tiroidea y se utiliza la levotiroxina que corresponde a T4. La dosis en niños es relativamente más alta que en adultos y a menor edad mayor dosis relativa.

La dosis de hormona tiroidea se establece haciendo controles periódicos y titulando la dosis basados en los controles clínicos y de T4 libre y TSH. Una vez alcanzada se hacen cuatro controles al año.

En niños es importante que la dosis sea dada en ayunas para su absorción adecuada. Las recomendaciones de toma de la hormona tiroidea que ofrecimos en nuestro artículo titulado ¿Cómo tomar la hormona tiroidea? también son válidas para la edad pediátrica.

Quiero insistir en un principio que hemos venido promoviendo desde TuTirodes.org: la necesidad de individualizar el tratamiento. Esto es más importante en la infancia y es válido no sólo para enfermedades de tiroides sino para toda patología que tratemos. Infortunadamente la atención médica ha caído en la masificación y en pautas rígidas de tratamiento por lo cual se puede cometer errores de manejo. Considero que la medicina debe ser basada en el paciente, en su familia y en su entorno. Las dosis dependen de muchas variables como el peso, la edad, la gravedad de la patología —ya que tenemos desde hipotiroidismos leves a grados severos—, las condiciones de vida del paciente, el medio casero y estudiantil en que se mueve, sus posibilidades de ejercicio. En esto los profesionales de la salud dependemos mucho de la dedicación y cooperación de los padres y profesores.

El deporte fundamental para mejorar la vida de nuestros pacientes

El deporte fundamental para mejorar la vida de nuestros pacientes

No me canso de reiterar la importancia del ejercicio en estos pacientes. Como la mejoría se puede lograr en tiempo corto, una vez mejor y para un buen crecimiento y desarrollo es indispensable el deporte programado y mejor aún si se complementa con actividad física extracurricular. No es entendible que en la práctica las familias y las instituciones de educación otorguen al ejercicio una importancia secundaria. Tanto como el cultivo intelectual, el ejercicio brinda ventajas irremplazables para el bienestar humano, que van desde la salud física, hasta la educación en valores como la disciplina, la solidaridad y la tenacidad para superar obstáculos. El ejercicio debe involucrarse desde la infancia en la vida diaria de nuestros pacientes.

Dr. HÉCTOR MARIO RENGIFO C.
ENDOCRINÓLOGO

Twitter @RengifoMD

4 comentarios en “Las 4 D del hipotiroidismo en la infancia

  1. Bueno dice el endocrino q mi tiroides sr daño tolo eutiroz de 150 1 al dia mi preginta debo tomarme una ecografia me estan doliendo mucho los brazos y piernad dera dr esto graciad

  2. Tengo 53 años y a los 51 me diagnosticaron hipotiroidismo, en muchas ocasiones se me olvida tomar mi medicamento,es posible que esto dañe más. Mi salud

  3. dr rengifo , buenas tardes, en el manejo de hipertiroidismo en niños, adolescentes, que medicamento seria el mas indicado, evaluando perfil riesgo-beneficio, muchas gracias

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