Guía completa del Yodo Radioactivo en cáncer de tiroides – Parte 2

El uso del yodo radiactivo como tratamiento en cáncer de tiroides se estableció desde mediados del siglo pasado. Se considera como un tratamiento complementario a la cirugía, la cual se considera el tratamiento de primera línea. Siempre que se hace el diagnóstico de carcinoma papilar o folicular de tiroides se plantea la cirugía total de la glándula, es decir la llamada tiroidectomía total, que tiene por objeto extraer toda la tiroides, tanto la parte del tumor como  la parte sana. En algunos centros se utiliza aún hacer solo extracción del lóbulo afectado y no operar toda la tiroides, lo que se denomina lobectomía. En un estudio reciente realizado en Japón y  que comprendió 1.088    pacientes,  a los que solo se realizó lobectomía y no se administró yodo radioactivo, la sobrevida de los pacientes a 25 años fue excelente y similar a aquellos que se realizó tiroidectomía total y yodo complementario. (Maatsuzu K., Sugino K, Masudo K, el al. Thyroid Lobectomy for Papillary Thyroid Cancer: Long-term Follow-up Study of 1.088 Cases. World J Surg. 38: 68-79; 2014).

Una vez realizada la cirugía, se efectuó durante décadas el tratamiento con yodo 131 en la gran mayoría de los pacientes operados independiente del tamaño del tumor, la edad, la presencia de metástasis locales o a distancia. Hoy en día ha cambiado este concepto y el procedimiento  solo se efectúa en pacientes llamados de riesgo medio o alto de presentar recurrencias del tumor o metástasis.

Quiero hacer la observación que el tratamiento puede variar en los diferentes centros dentro de un país y entre países y lo expresado aquí se basa en la tendencia actual que busca el beneficio del paciente según su tipo de cáncer y la extensión y grado de compromiso. El objetivo del tratamiento puede ser ablativo o para tratar recurrencias o metástasis que aparezcan en el tiempo como veremos más adelante.

Cada caso individual debe ser discutido con el grupo médico, que comprende cirujano, médico endocrinólogo, medicina nuclear y oncología. Reitero como siempre que el paciente y su familia deben estar enterados del procedimiento y tienen derecho a conocer  en que consiste, la dosis que se administre, las condiciones de aislamiento que debe llevar y las posibles consecuencias del tratamiento. Aún hoy en día es sorprendente como llegan pacientes que no saben en que consistió el tratamiento que les dieron y no saben detalles de dosis y ni siquiera el resultado de la patología de la cirugía realizada.

Hago un llamado a los pacientes para que utilicen su derecho a ser enterados de todos los pasos que se den y  a permanecer informados de procedimientos, tratamientos y posibles complicaciones, si las hay, de las terapias que les son realizadas.

PAUTAS DE TRATAMIENTO CON YODO 131

Vamos a definir dos términos importantes para comprender el tratamiento con yodo 131.

  • Ablación: en este sentido quiere decir destrucción de tejido que quede, bien sea normal o anormal.
  • Metástasis: se refiere a la aparición o diseminación de un cáncer a otro lugar del cuerpo diferente del sitio de origen. En el caso de cáncer de tiroides, las metástasis pueden ser locales, que son las más frecuentes, por ejemplo a ganglios linfáticos en cuello, o a distancia como pulmón en personas jóvenes o hueso en personas de más edad, estas últimas mas infrecuentes.

La terapia de ablación se refiere  entonces a la terapia que se da luego de la cirugía, con el objeto de eliminar tejido tiroideo residual o ganglios linfáticos vecinos o posibles metástasis  locales o a distancia.

Se basa en la capacidad del yodo radiactivo de matar las células tiroideas normales y anormales que hayan podido quedar como remanentes o residuales luego de la cirugía.

El yodo radiactivo en estos casos debe ser en pacientes seleccionados luego de que se conoce la patología y el tipo específico del tumor, su extensión y si hay o no metástasis en ganglios extraídos.

TRATAMIENTO EN TUMORES PEQUEÑOS DE BAJO RIESGO

Tumores pequeños, de la variedad de carcinoma papilar, menores de un centímetro, también conocidos como carcinoma micropapilar de tiroides y que no tengan extensión a los vasos sanguíneos o no comprometan la capsula del tumor y si se ha hecho resección de ganglios, estos son negativos para presencia de tumor, no se da tratamiento complementario con yodo 131 ya que se consideran pacientes de bajo riesgo y por lo tanto no se benefician de este tratamiento. En estudios comparativos que se han realizado a los que se ha efectuado solo la cirugía respecto a cirugía más yodo, no han mostrado ningún beneficio los de yodo.

TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MEDIANO O ALTO RIESGO

Tumores mayores de 4 centímetros, con diagnóstico de cáncer papilar o folicular se recomienda dar tratamiento complementario con yodo 131,  pues por tamaño y extensión son propensos a dar metástasis locales o a distancia.

Tumores con comprobada extensión extratiroidea que se hayan detectado en el diagnóstico o en la cirugía también deben recibir terapia con yodo 131.

Todo paciente con metástasis a distancia no hay duda que se benefician de la terapia con yodo.

TRATAMIENTO DE TUMORES ENTRE UNO Y CUATRO CENTÍMETROS

Si viene esta es una clasificación arbitraria, sirve para enmarcar la mayoría de pacientes con carcinoma tiroideo. Esta categoría de pacientes es la mas polémica respecto al planteamiento de si dar o no dar terapia con yodo radioactivo, y es aquí donde el juicio del equipo médico, la experiencia y el manejo individual de cada paciente se imponen.

Hay varios condicionantes del tratamiento a seguir:

  1. La variedad del tumor y su tipo histológico (hay variedades de cáncer papilar de toroides que son mas agresivos que otros).
  2. La extensión.
  3. La  presencia o ausencia de metástasis locales.
  4. La presencia dentro de la glándula de varios focos (llamados multifocales).
  5. La invasión por fuera de la capsula del tumor.
  6. La Metástasis a distancia.
  7. La edad del paciente.

A pesar de no haber un consenso en estos casos  existen guías que pueden ayudar a tomar una decisión.

No olvidemos las expectativas de la paciente y su familia para después de explicados los riesgos versus los beneficios tomar una decisión en conjunto y no imponerla.

Recientemente salieron dos  revisiones  importantes que vale la pena destacar: Uno de un centro médico de Nueva York, Estados Unidos,  donde analizan su experiencia en 1129 pacientes consecutivos operados entre 1986 y 2005, comparando los que recibieron yodo radioactivo con los que no lo recibieron.

Este estudio mostró que un adecuado manejo quirúrgico en la mayoría de pacientes de bajo riesgo y aún aquellos con metástasis locales que no recibieron yodo radioactivo tenían bajas tasas de recurrencia y altas tasas de supervivencia.

(Nixon IJ, Ganly I, Patel SG et al. The Results of Selective Use of Radioactive Iodine on Survival and on Recurrence in the Management of Papillary Thyroid  Cancer, Based on Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Risk Group Stratification. THYROID, Volume 23, Number 6, 683-694, 2013).

El segundo realizado en Reims, Francia, presenta 1298 pacientes de bajo riesgo tratados entre 1975 y 2005, comparando los que recibieron yodo 131 después de operados con los que no lo recibieron.  El seguimiento de los pacientes por 10 años mostró resultados de supervivencia similares y no mostró ninguna ventaja en los pacientes a los cuales se les administró yodo. (Schvartz C, Bonnetain S, Gauthier M el al. Impact on Overall Survival of Radioactive Iodine in Low-Risk Differenciated Thyroid Cancer Patients. J Clin Endocrinol Metab 97:1526-1535, 2012).

TRATAMIENTO PARA RECIDIVAS DE CÁNCER O METÁSTASIS QUE SE DETECTEN EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES

Hay pacientes que en el seguimiento en el tiempo presentan reaparición del cáncer o hacen metástasis. Es posible que el paciente requiera ser operado de nuevo o recibir yodo 131, o ambos procedimientos. Generalmente estos pacientes requieren dosis mayores a 100 mlCi de yodo 131 y se debe tener en cuenta si han recibido dosis previas para sumarlas, pues es muy importante saber la dosis acumulada.

DOSIS DE YODO 131

Si se decide dar dosis de yodo 131 se debe tener muy claro la valoración de riesgo beneficio

Las dosis varían según el objetivo propuesto entre 40 milicurios (mlCi) a 200 milicurios. Recordemos que las dosis en hipertiroidismo son menores y del orden de 20 a 30 mlCi.

En pacientes con metástasis locales se puede usar dosis más bajas que aquellos con metástasis a distancia y que comprometan pulmones o hueso por ejemplo.

La dosis se discute con el grupo descrito.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUE VA A RECIBIR YODO 131

La preparación del paciente es importante. El paciente para recibir la dosis debe estar con TSH por encima de 40 mcU/ml, es decir que el paciente estará con hipotiroidismo. Para lograr esto hay centros donde se da la dosis de yodo 131 un tiempo prudencial de 3 a 4 semanas después de la cirugía, pero es necesario advertir al paciente que puede tener síntomas de hipotiroidismo muy molestos pues no se puede dar hormona tiroidea antes del procedimiento. Si el paciente ya está recibiendo la hormona tiroidea se debe suspender para efectuar el procedimiento entre 3 y 4 semanas después. Ocasionalmente se requiere un mayor tiempo con mas molestias por el hipotiroidismo.

Desde hace unos años existe una alternativa para evitar el hipotiroidismo en el paciente y es administrar antes de dar la dosis de yodo radioactivo la llamada TSH humana recombinante (rhTSH), la cual es una sustancia sintética similar al TSH humana. Aplicada al paciente según protocolos internacionales hace el mismo efecto del TSH con la ventaja de no tener que suspender la hormona tiroidea logrando el objetivo de fijación del yodo por las metástasis o el tejido tiroideo que haya quedado.

DIETA BAJA EN YODO

Para lograr un máximo efecto del yodo y aumentar la avidez de las células cancerosas o normales  para que sea atrapado, se recomienda seguir una dieta de bajo contenido de yodo por lo menos diez días antes del procedimiento. Esto se logra dejando de consumir alimentos ricos en yodo y bajando el contenido de sal yodada en la dieta. Así mismo evitando alimentos procesados o empacados que generalmente son muy salados o contienen mucho yodo.

Alimentos ricos en yodo que se deben dejar son los derivados de algas marinas, moluscos, pescados tipo atún, mariscos y enlatados de todo tipo.

Maní, macadamias, almendras y pistachos.

Carnes rojas y productos de salsamentaría.

Todos los alimentos que contengan soya o salsa de soya.

Leche y derivados como yogurt, queso, helados y mantequilla.

Productos de panadería.

Remolacha, brócoli, espinacas, espárragos, rábanos y apio.

Una vez terminado el tratamiento y mas o menos una semana después se puede introducir de nuevo estos alimentos si no tiene otras restricciones para consumirlos.

Una recomendación adicional es reportar todos los procedimientos diagnósticos que se hayan realizado en los últimos cuatro meses especialmente aquellos que impliquen medio de contraste yodados como escanografías, cateterismos.

También se debe reportar medicamentos ya que hay algunos como la amiodarona, usada en arritmias cardíacas, tiene alto contenido de yodo e interfiere con procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Muchas “vitaminas” que la gente suele usar sin recomendación médica también  contienen alto contenido de yodo por lo cual se deben suspender y comunicar al médico su utilización.

El uso de geles adelgazantes, “reductores” de grasa o cualquier sustancia que no se sepa componentes, debe ser evitada, pues generalmente contienen yodo.

CONTRAINDICACIONES DEL YODO

Básicamente las contraindicaciones son las mismas que para el yodo  en hipertiroidismo, pero teniendo en cuenta que las dosis son mayores en el caso de cáncer de tiroides. El yodo 131 está contraindicado en mujeres embarazadas y en lactantes. La mujer lactante debe para su lactancia cuatro a seis semanas antes de recibir yodo.  En mujeres en edad reproductiva se recomienda hacer prueba de embarazo antes de adminístralo. Si hay plan de embarazo hay que valorar la necesidad de dar yodo, es decir riesgo versus beneficio y si este fuera el caso se debe postergar el plan de embarazo por mínimo uno o dos años.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

Se pueden presentar efectos inmediatos y a largo plazo. Los inmediatos pueden ser náuseas, disminución de salivación, resequedad de boca y ojos y dolor en área de cuello de tipo inflamatorio. Estos efectos son generalmente transitorios y se recomienda tomar abundantes líquidos para disminuirlo y analgésicos en caso de dolor. En algunos paciente puede quedar resequedad de mucosa oral y de ojos.

A mediano plazo puede haber disminución de fertilidad en hombres y mujeres, que también es transitoria. Rara vez se presenta falla ovárica permanente con infertilidad subsecuente. También se describe neumonitis post-irradiación con disminución de función pulmonar.

A largo plazo se ha descrito el riesgo de una segunda enfermedad maligna y si bien el riesgo es pequeño hay que tener en cuenta que dosis altas y acumuladas aumentan este riesgo. De los segundos cánceres que se han descrito se destacan leucemias agudas, linfomas, cáncer de piel, cáncer de glándulas salivares,  de riñón, de hueso, ginecológicos y en menor proporción de sistema nervioso central. De ahí la importancia de una buena valoración de riesgo versus beneficio al plantear la necesidad de yodo radioactivo.

Dr. HÉCTOR MARIO RENGIFO C.
ENDOCRINÓLOGO

Twitter @RengifoMD

3 comentarios en “Guía completa del Yodo Radioactivo en cáncer de tiroides – Parte 2

  1. Buen día, me hicieron tiroidectomia con vaciamiento ganglionar derecho, hace 9 años, me han suministrado 150 y 200minicurios de yodo 131, el segundo despueş del nacimiento de mi pequeño que hoy tiene 7 años ( es un pequeño completamente normal). Durante 7 años la tiroglobulina ha sido positiva, es decir jamás ha llegado a cero, a pesar de tomar 175mcgr de levotiroxina, hace 2 meses por cosas de Dios, un ortopedista me remitió a endocrino pues siempre me ha hecho controles el cirujano de cabeza y cuello, ésta endocrina me ha dicho que según mi gráfica (resultados periódicos) he tenido metástasis siempre y hoy me están haciendo un rastreo ya que después de 60 días sin medicamento tengo tiroglobulina en 80,50 (casi igual que hace 9 años cuando me detectaron el carcinoma papilar) es verdad que ese marcador es sinónimo de metástasis?

  2. Hola! Sufro de Hipotiroidismo el 01. de dic 2011 recibi tratamiento con yodo radiactivo 131 (9mci); ya hacen varios años de eso y hacen pocos meses que m estoy sintiendo realmente bien me ha costado mucho, creo que mi edad influyo mucho ,tengo 52 años, realmente esto es fuerte y hay que tener mucha fuerza de voluntad, para superar esto.. .Gracias x la informacion……

  3. Dr rengifo, un articulo excelente, quisiera saber que valor de tsh debe tener un paciente con hipertiroidismo, al que se le va a iniciar tratamiento de yodo 131( ya que tengo duda sobre si idealmente el paciente debe estar eutiroideo, para poder iniciarlo, usted me corregira si estoy o no equivocado) y el valor de tsh seria de 40 mui/ml para pacientes a quienes se le van a inicar tto con yodo radioactivo luego de la cx, muchas gracias

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