Hipotiroidismo y embarazo

Las enfermedades de tiroides son frecuentes en mujeres en edad reproductiva, en especial el hipotiroidismo autoinmune. No menos de 3% de mujeres en edad reproductiva sufren de hipotiroidismo. En países con deficiencia de yodo, la mayoría de casos son causados por esta deficiencia. Debido a la disponibilidad de métodos más sensibles y asequibles para detectar enfermedad tiroidea, en la actualidad se está diagnosticando más frecuentemente. No obstante, es poco el tamizaje (la búsqueda de casos) que se efectúa en mujeres embarazadas o con intención de embarazo.

En embarazo se presenta hipotiroidismo franco en más o menos 0.5% a 1.5% según diferentes estudios; si se incluye el hipotiroidismo llamado “subclínico” o leve, que implica T4 libre normal con TSH mayor de 4.2 microUI/mL, la frecuencia se aumenta a 2.6%. No obstante un estudio reciente donde fueron analizadas 117.892 muestras de mujeres embarazadas entre 18 y 40 años en USA encontró que hipotiroidismo estaba presente en 15.5% de las mujeres, un dato sorprendentemente frecuente. Más o menos 60% de pacientes con hipotiroidismo en embarazo tienen anticuerpos antitiroideos positivos. Pacientes con tiroiditis autoinmune, es decir con anticuerpos antiperoxidasa(AcTPO) o anticuerpos antitiroglobulina (AcTG) positivos, pero eutiroideas, es decir con función normal, se presentan del 10% al 20% de todas las embarazadas; esto es importante pues implica riesgos obstétricos.

La importancia del hipotiroidismo en embarazo, bien sea franco (HF) o Subclínico (HSC), que prefiero llamar leve, deriva de las consecuencias sobre el feto, la madre y en la vida postnatal sobre crecimiento y desarrollo del niño.

Haremos algunas consideraciones desde antes del embarazo y en el embarazo ya que la vulnerabilidad comienza antes de embarazo y se prolonga hasta el periodo postnatal.

FISIOLOGÍA DE TIROIDES EN EMBARAZO

Normalmente en embarazo hay ajustes endocrino-metabólicos que hacen de éste una etapa sui generis, con requerimientos especiales que son debidos al aumento de estrógenos, progesterona, a la presencia de altos y crecientes niveles de gonadotrofina coriónica humana (hCG), aumento de prolactina y al estado hipermetabólico.

En el primer trimestre se aumenta la hCG la cual por compartir la fracción alfa con TSH (similaridad estructural), tiene capacidad de estimular la tiroides, lo cual produce aumento en T4 y T3, disminuyendo TSH entre las 8 y 15 semanas siendo también menor en segundo y tercer trimestre de embarazo (Figura 1).

FIGURA 1. El aumento en gonadotrofina coriónica (hCG, en azul), con niveles crecientes en primer trimestre de embarazo, estimula tiroides y se produce más T4 y T3, lo que se traduce en niveles disminuidos de TSH.

FIGURA 1. El aumento en gonadotrofina coriónica (hCG, en azul), con niveles crecientes en primer trimestre de embarazo, estimula tiroides y se produce más T4 y T3, lo que se traduce en niveles disminuidos de TSH.

El aumento de estrógenos aumenta la síntesis por el hígado de globulina transportadora de tiroxina (TGB), la proteína que lleva el T4 (Figura 2), disminuyendo la fracción libre de hormonas tiroideas y aumentando la dominante fracción total. Hay un aumento en metabolismo periférico de hormonas tiroideas y en primer trimestre mayor pasaje a través de la placenta de T4 para garantizar la formación de órganos y desarrollo cerebral fetal. En el periodo de embriogénesis la tiroides se está desarrollando y alrededor de la semana 10 a 12 de gestación tiene capacidad de sintetizar hormona tiroidea. Su maduración entre las 12 y 20 semanas ya produce en forma autónoma suficiente T4. Hacia la mitad de la gestación el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo fetal está funcional y completo y el aporte de hormona tiroidea empieza a ser sustancial.

Las demandas de yodo también aumentan en embarazo por las razones anteriores y por aumentar la excreción de yodo por el riñón, se recomienda entonces incrementar la ingesta diaria de la gestante de 150 microgramos (mcg) al día a 250 mcg/día.

Queda clara la importancia de una función tiroidea materna normal en las etapas tempranas del embarazo, pues es la garantía de suplencia de hormona tiroidea para el feto.

FIGURA 2. La creciente producción de estrógenos estimula la síntesis hepática de Proteína transportadora de hormona tiroidea (TGB), esto hace que los niveles de T4 total aumenten en embarazo.

FIGURA 2. La creciente producción de estrógenos estimula la síntesis hepática de Proteína transportadora de hormona tiroidea (TGB), esto hace que los niveles de T4 total aumenten en embarazo.

 

Es necesario hacer énfasis sobre el desarrollo cerebral fetal, el cual está en gran parte bajo la tutela de la hormona tiroidea (HT). Desde muy temprano en el embarazo, el embrión está formando cerebro.

Inicia con la proliferación y migración neuronal, continúa con la formación de corteza, hipocampo, cerebelo y simultáneamente está creando conexiones a través de los nueve meses con la estructuración de la red de neuronas, axones, dendritas y las correspondientes sinapsis, lo que continua en la vida post-natal.

La integridad funcional tiroidea materna desde antes de embarazo y con mayor énfasis en embarazo y aún en el periodo de lactancia es entonces fundamental.

 

MODIFICACIONES DE VALORES DE HORMONAS EN EMBARAZO

Estos cambios se traducen también en modificaciones de los valores hormonales en embarazo. El TSH disminuye (Figura 1), simultáneo al aumento de T4 y es así que para su interpretación se considera que se debe tener como límite superior el nivel de 2.5 mUI/L para el primer trimestre y de 3 mUI/L para el segundo y tercer trimestre. Sin embargo por ser una recomendación reciente no es aplicada aún por todos los clínicos y algunos utilizan aún TSH de 4.2 como límite superior.

T4 libre y T3 libre disminuyen en embarazo, aunque en valores normales, por lo cual se debe tener cautela en su interpretación (Figura 3).

FIGURA 3. A medida que aumentan los valores de T4 y T3 totales, disminuye la fracción libre de ambas hormonas (T4 libre en azul y T3 libre en verde).

FIGURA 3. A medida que aumentan los valores de T4 y T3 totales, disminuye la fracción libre de ambas hormonas (T4 libre en azul y T3 libre en verde).

 

En embarazo se debe establecer los valores para el laboratorio de referencia que se esté utilizando y basarse en ellos si se utiliza como parámetro. En nuestro medio y en la experiencia del autor del presente artículo, el T4 libre es el examen de elección con el TSH.

T4 total aumenta una y media veces su valor, en segundo y tercer trimestre, por lo que puede ser adaptado el rango de 5 a 12 microgramos/dl, multiplicándolo por 1.5.

 

CAMBIOS INMUNES Y ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

La inmunidad en embarazo se modifica y esto se traduce en modificaciones de linfocitos T reguladores y en las inmunoglobulinas productoras de anticuerpos. Esto explica que algunas enfermedades autoinmunes mejoran en embarazo como ocurre con artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren e hipertiroidismo de Graves. No ocurre así con el hipotiroidismo autoinmune el cual sigue su curso. Hay dos antígenos principales en tiroiditis autoinmune: la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. Los anticuerpos a esos antígenos provocan el inicio del proceso inmune y se presenta luego la infiltración linfocitaria, la inflamación y destrucción autoinmune de las células foliculares de tiroides. Hay un tiempo variable entre el ataque inmune y la aparición del hipotiroidismo que puede ser de meses a años. Los anticuerpos anti-tiroideos son parte importante en el estudio del hipotiroidismo y ante la facilidad de dosificación hoy en día en nuestro medio, es necesario solicitarlos. En situaciones como hipotiroidismo leve en embarazo, en presencia de otras enfermedades autoinmunes y en dudas sobre el manejo de la disfunción tiroidea son indispensables y siempre los debemos solicitar. En pacientes hipotiroideas embarazadas se presentan hasta en 60% de ellas y como se dijo antes, aún en eutiroideas pueden presentarse anticuerpos positivos que están implicados en mayor tasa de abortos y parto prematuro. Se aduce que un ambiente inmune adverso y la disminución de la reserva tiroidea son los causantes de esto. Se deben solicitar ambos anticuerpos, los antiperoxidasa y los antitiroglobulínicos ya que se puede presentar positividad a uno de ellos o ambos.

 

INTERROGATORIO, SÍNTOMAS Y SIGNOS

El hipotiroidismo franco cursa con síntomas sugestivos como cansancio, adinamia, alteraciones de memoria, etc., como vimos anteriormente. Hipotiroidismos leves o “subclínicos” pueden pasarse por alto. No obstante y si bien la definición es bioquímica, basada en valores de laboratorio, no en síntomas ni signos, pues supuestamente es una condición “subclínica”, es frecuente que el tamizaje se realice por síntomas que si bien son inespecíficos pueden orientarnos hacia trastorno tiroideo. Trastornos de memoria o capacidad de concentración son más frecuentes en hipotiroidismo “subclínico”, así mismo hay mayor depresión y menor respuesta a medicamentos antidepresivos. Piel reseca, adinamia, uñas frágiles, estreñimiento e intolerancia al frío se presentan más en pacientes con esta patología que en eutiroideas. La anemia tanto megaloblástica como la acompañante de enfermedades crónicas, también se presenta con mayor frecuencia en hipotiroidismo leve.

(En opinión del autor del presente artículo se debe eliminar el término “subclínico” de la terminología médica ya que además de no definir patología tiende a menospreciar el alcance, la historia natural y significado fisiopatológico de esta y otras entidades. Se sugiere que se llame hipotiroidismo leve).

La historia personal y familiar es importante y debe ser detallada. Historia de alergias, asma, otras enfermedades autoinmunes especialmente diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoidea, vitíligo, síndrome de Sjögren, hipertiroidismo en el pasado, cirugía de tiroides, terapia con yodo 131, oftalmopatía endocrina, dislipidemia, son indicativos para efectuar tamizaje. Pacientes con alteraciones cromosómicas tienen mayor riesgo de hipotiroidismo como síndrome de Turner o síndrome de Down.

Un aspecto fundamental en la historia son los antecedentes farmacológicos. Los medicamentos como amiodarona, ácido valpróico, derivados de soya, carbonato de litio pueden alterar la función tiroidea. Con frecuencia hay fármacos en que las pacientes son imprecisas en el nombre o la indicación o no saben lo que están tomando. En nuestro medio donde por razones estéticas los pacientes, especialmente mujeres, se someten a tratamientos como “fangoterapia”, mesoterapia, compuestos yodados y muchas veces incluso recurren a “tratamientos con sustancias naturales”, debemos ser muy incisivos en la anamnesis. El concepto de medicamento natural está muy arraigado en nuestra población. Es corriente que cuando se interroga un paciente por medicamentos, contesten que sí, pero que “no tiene problema pues es natural” y no reconocen que pueda ser dañino a la salud. Es obligación nuestra advertir que no por natural está exento de riesgo o que en muchos productos se aduce que es “natural” y puede tener sustancias químicas altamente nocivas.

 

CONSECUENCIAS OBSTÉTRICAS Y FETALES

Hay consecuencias para madre y para el futuro bebé. Las consecuencias obstétricas son dadas por diferentes estudios que muestran que hay complicaciones asociadas a hipotiroidismo subclínico o franco, representadas por pérdida fetal temprana, anemia, hipertensión inducida por el embarazo y pre-eclampsia. Además anomalías congénitas, abrupcio placenta, parto pre-término, bajo peso al nacer, muerte perinatal, hemorragia post-parto e incremento en cesáreas.

El hipotiroidismo no tratado durante embarazo lleva a retardo en el desarrollo intelectual con disminución clara del cociente intelectual y compromiso de funciones motoras. Niños de pacientes con elevados títulos de anticuerpos antitiroideos aún siendo eutiroideas durante embarazo, muestran desórdenes de hiperactividad y déficit de atención. Así mismo hipotiroxinemia materna (bajo T4), aún con TSH normal es un factor de riesgo para retardo del desarrollo del lenguaje . No obstante estas evidencias aún hay discusión si el hipotiroidismo “subclínico” tiene consecuencias en el niño y se están realizando mayores estudios para confirmar si hay mejoría del desempeño intelectual en el niño que justifique su manejo. En un estudio publicado recientemente no hubo diferencias respecto a cociente intelectual de los niños medido a los tres años, entre madres tratadas y no tratadas . La mayoría de estudios han mostrado que niños nacidos de madres con hipotiroidismo durante embarazo tienen menos puntajes en test neuropsicológicos relacionados a inteligencia, atención, lenguaje, habilidad de lectura, rendimiento escolar.

Por esto la mayoría de autores concuerdan que hay consecuencias tanto obstétricas como fetales de ambos tipos de hipotiroidismo en embarazo que justifican su manejo.

 

DIAGNÓSTICO

Hay aún discusión sobre si se debe hacer búsqueda de casos en base a factores de riesgo como edad de la paciente al embarazo, síntomas y signos, o si se hace tamizaje universal. Es una polémica que aún no ha sido resuelta. Las guías recomiendan búsqueda de casos. Si la investigación de hipotiroidismo en relación a embarazo se basa en búsqueda de casos, solo se descubrirán hipotiroidismos francos. A pesar de la falta de consenso entre organizaciones profesionales especializadas en tiroides, algunas promueven solo hacer estudios en pacientes sintomáticas. El autor del presente artículo así como muchos estudios recientes promovemos estudiar a todas las mujeres embarazadas o en plan de embarazo.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en tamizaje inicial con TSH. Si se hace un tamizaje antenatal se usa como base el TSH mayor de 4.2 uUI/ml y menor de 10 uUI/ml, con T4 libre normal para hipotiroidismo “subclínico” y mayor de 10 uUI/ml para hipotiroidismo franco.

Si se utiliza TSH en embarazo el límite superior se reduce a 2.5 uUI/ml para primer trimestre y 3.0 uUI/ml para segundo y tercer trimestre.

Se solicitan anticuerpos antitiroideos para refinar el diagnóstico en pacientes con hipotiroidismo leve (“subclínico”) y también sirven para valorar riesgo obstétrico.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento se utiliza siempre T4 (levotiroxina sódica). El organismo posee desyodinasas que permiten la conversión endógena de T4 a T3. Esta es la razón por la cual ya no se usa T3 ni combinaciones de T4 con T3. Se deja solo para situaciones especiales.

Si una paciente que tiene hipotiroidismo desde antes de embarazo se embaraza, se le debe autorizar aumentar la dosis que recibe diariamente dos veces por semana hasta ser valorada en consulta. Por ejemplo: si la paciente recibe 100 mcg/día, debe tomar dos días a la semana 200 mcg/día o lo que es equivalente y mejor, tomar 125 mcg/día. Algunos autores prefieren solicitar T4 libre y TSH tan pronto sepa la paciente que está embarazada y hacer ajustes de dosis según resultados.

Si el diagnóstico se hace en embarazo y hay hipotiroidismo franco, no hay duda que se debe tratar una vez se tenga el diagnóstico, con dosis plenas de hormona tiroidea, calculando que en embarazo esa dosis plena debe ser mas o menos 30% mayor a las dosis en no embarazadas. Un ejemplo: si la paciente debe tener una dosis de 75 mcg/día calculada para mujer no embarazada, en embarazo se calcula a dosis de 100mcg/día.

No se ha resuelto la polémica respecto al tratamiento del hipotiroidismo subclínico. La recomendación actual es a tratar las pacientes con niveles superiores al límite superior de TSH, según trimestre de embarazo en pacientes con anticuerpos positivos. En pacientes con anticuerpos negativos, hay menos evidencia, pero la tendencia es a dar tratamiento. Algunos autores prefieren observar.

En pacientes eutiroideas con anticuerpos positivos, se recomienda monitorear cada 4 a 6 semanas, sin dar tratamiento y solo bajo protocolos de estudio planificados se da manejo. No se hace en la practica clínica.

El monitoreo se debe hacer en pacientes bajo tratamiento cada 4 a 6 semanas y ajustar la dosis según parámetros para cada trimestre. Recomiendo para esto T4 libre y TSH.

En el período postparto se evalúa de nuevo la paciente para ajustar la dosis, siendo necesario con frecuencia disminuir la dosis a niveles anteriores al embarazo.

Una recomendación final sobre la forma de tomar hormona tiroidea. Se debe tomar solo con agua, una hora antes del desayuno y no se debe dar simultáneamente con calcio, hidróxido de aluminio, vitaminas, hierro u otros medicamentos. Para acceder a una guía completa sobre cómo tomar la hormona tiroidea pueden dar click aquí: ¿Cómo tomar la hormona tiroidea?

Dr. HÉCTOR MARIO RENGIFO C.
ENDOCRINÓLOGO

Twitter @RengifoMD

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