Tiroides lingual: un caso de estudio muy especial

Normalmente la glándula tiroides durante la vida fetal temprana, es decir siendo aún un embrión, entre la cuarta y séptima semana de desarrollo embrionario, desciende desde la base de la lengua a su posición definitiva que tendrá toda la vida en la región inferior del cuello en la zona media por delante de la tráquea (Figura1).

FIGURA 1. ANATOMÍA DE SUPERFICIE. Proyección anatómica  de la glándula tiroides en su posición definitiva. Se señalan con flecha sitios de referencia importantes.

Figura 1. Anatomía de superficie: proyección anatómica  de la glándula tiroides en su posición definitiva. Se señalan con flecha sitios de referencia importantes.

Sin embargo, hay casos en los que la tiroides no desciende a su localización usual y se queda en un sitio intermedio en el trayecto de descenso y a esto lo llamamos tiroides ectópica. En el caso de que se quede en la base de la lengua la denominamos tiroides lingual o sublingual. El 90% de tiroides ectópicas son linguales.

La localización en la base de la lengua puede eventualmente presentar síntomas como obstrucción respiratoria, dificultad al tragar, sangrado y en casos raros cáncer de tiroides.

Esta es una patología poco frecuente que se presenta entre una de cada cien mil a una de cada trescientos mil personas. Se diagnostica generalmente en la infancia y puede presentarse como hipotiroidismo congénito severo o desarrollar hipotiroidismo en la niñez.

Debido a que el diagnóstico de la tiroides lingual en la vida adulta es tan poco frecuente, en TuTiroides.org hemos decidido explicarlo y revisar su manejo a través de la presentación de un caso real:

PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE

Se trata de una paciente natural de México, procedente de Barcelona, España, de 27 años, quien me consulta por primera vez en Septiembre de 2014 por problema de tiroides diagnosticado en Barcelona en Abril de 2014.

Refiere que inició sensación de taquicardia, cansancio y frío. Le efectuaron exámenes en esa época que mostraron TSH sutilmente elevado, T4 libre normal, T3 libre normal y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulínicos fueron positivos. Fue dejada sin tratamiento para hipotiroidismo y solo le indicaron sulbutiamina, medicamento indicado para el cansancio.

Se sintió mejor pero persistían palpitaciones.

Niega alteración menstrual u otro tipo de síntomas.

Como antecedentes solo refería acné leve.

Tuvo su primer menstruación a los 12 años, siempre con periodos normales, no planifica, no embarazos.

Hace ejercicio, el cual tolera pero se cansa rápido.

En la familia un tío tiene patología tiroidea y hay historia de diabetes mellitus y cáncer de mama.

Al examen se encontró paciente joven en buen estado general, con peso normal, presión arterial normal y pulso de 84 por minuto.

No había hallazgos al examen físico y a la palpación de cuello no se palpaba tiroides ni normal, ni aumentada de tamaño.

Debido a esto se efectuó ecografía de tiroides que no mostró tiroides en la localización usual, es decir presenta ausencia de ella. Figuras 2, 3 y 4 muestran la ausencia de tiroides en su localización usual y se muestra en figuras 5 y 6 tiroides normal para su comparación.

ANÁLISIS

Debido a que se trata de paciente que ha estado bien durante toda su vida, con buen desarrollo físico e intelectual, con menstruaciones normales desde los doce años cuando presentó su menarca, con buen rendimiento escolar y laboral y por tratarse de síntomas y hallazgos de hipotiroidismo de reciente aparición, se asume que la tiroides está ectópica pero es funcional, y siempre lo ha sido hasta ahora, ya que solo recientemente se presentaron manifestaciones clínicas sutiles y alteración de las pruebas de laboratorio. Llama la atención que los anticuerpos antitiroideos tanto a la peroxidasa tiroidea como a la tiroglobulina son positivos en la paciente, lo que además de afectar la tiroides por localización anormal, también lo hace por la autoinmunidad que ataca a la glándula, es decir hay enfermedad autoinmune tiroidea, que como hemos visto se llama también tiroiditis de Hashimoto.

DIAGNÓSTICO

En base a este análisis se hace diagnóstico de:

  1. TIROIDES ECTÓPICA
  2. HIPOTIROIDISMO
  3. TIROIDITIS AUTOINMUNE (Hashimoto)
Figura 2. Ausencia de glándula tiroides en el área de su localización usual. Se señala con flechas blancas el sitio donde debería estar (comparar con figura 5 que muestra una tiroides normal).

Figura 2. Ausencia de glándula tiroides en el área de su localización usual. Se señala con flechas blancas el sitio donde debería estar (comparar con figura 5 que muestra una tiroides normal).

Figura 3. Ecografía Doppler, para ver circulación tiroidea. En rojo se observan las arterias carótidas derecha e izquierda, en azul las venas yugulares y hay ausencia de circulación en el área que correspondería a la glándula tiroides.

Figura 3. Ecografía Doppler, para ver circulación tiroidea. En rojo se observan las arterias carótidas derecha e izquierda, en azul las venas yugulares y hay ausencia de circulación en el área que correspondería a la glándula tiroides.

 Figura 4. Vista longitudinal en área de territorio tiroideo que no muestra lóbulos tiroideos donde deberían estar. Comparar con figura 6 que muestra lóbulos tiroideos normales.


Figura 4. Vista longitudinal en área de territorio tiroideo que no muestra lóbulos tiroideos donde deberían estar. Comparar con figura 6 que muestra lóbulos tiroideos normales.

 

 FIGURA 5. Vista antero-posterior que muestra tiroides con ambos lóbulos normales


Figura 5. Vista antero-posterior que muestra tiroides con ambos lóbulos normales

Figura 6. Vista longitudinal que muestra ambos lóbulos tiroideos normales. Técnica de Ecografía con Doppler observándose arterias y venas normales.

Figura 6. Vista longitudinal que muestra ambos lóbulos tiroideos normales. Técnica de Ecografía con Doppler observándose arterias y venas normales.

LOCALIZACIÓN DE TIROIDES ECTÓPICA

Para localizar la tiroides se solicita Gamagrafía de Tiroides, realizada en Cali, Colombia, en el departamento de Medicina Nuclear, en la Fundación Valle del Lili, por la Doctora Luz Maritza Pabón, especialista en Medicina Nuclear, cuyo resultado confirma TIROIDES ECTÓPICA DE LOCALIZACIÓN LINGUAL

 

A continuación se muestran las imágenes correspondientes a la gamagrafía (Figura 7) y reconstrucción tomográfica de cráneo y cuello (Figura 8), donde se observa la ausencia de tiroides en el sitio correspondiente de cuello y se muestra en su localización lingual.

Por razones didácticas se muestra la imagen original y se hace un trazado de los contornos del cuello y se encierra con un círculo la imagen de tiroides y con flechas rojas punteadas el sitio que correspondería a su localización anatómica normal.

Figura 7A

Figura 7A

Figura 7B

Figura 7B

Figura 7C. La gamagrafía muestra exactamente la localización lingual de la tiroides en proyecciones anterior, oblicua anterior derecha e izquierda (A y B), y no muestra captación del medio de contraste en el área que corresponde al lecho tiroideo (C), lugar donde debe estar la tiroides.

Figura 7C. La gamagrafía muestra exactamente la localización lingual de la tiroides en proyecciones anterior, oblicua anterior derecha e izquierda (A y B), y no muestra captación del medio de contraste en el área que corresponde al lecho tiroideo (C), lugar donde debe estar la tiroides.

 

Figura 8A

Figura 8A

Figura 8B

Figura 8B

Figura 8C. Imágenes tomográficas con reconstrucción en múltiples cortes de cráneo y cuello, localizando tiroides en base de la lengua, frontal (A), lateral (B), coronal (C).

Figura 8C. Imágenes tomográficas con reconstrucción en múltiples cortes de cráneo y cuello, localizando tiroides en base de la lengua, frontal (A), lateral (B), coronal (C).

 Posterior a estos estudios se inició tratamiento con hormona tiroidea, en dosis progresivas, mejorando sus síntomas, se siente bien y actualmente se encuentra eutiroidea con TSH bajo, en niveles deseados.

DISCUSIÓN

Se presenta una paciente con Tiroides lingual que además de la localización anormal, presenta compromiso autoinmune con hipotiroidismo leve. No obstante la paciente solo hace manifestaciones sutiles en la vida adulta. Gracias a medios diagnósticos muy útiles como la ecografía tiroidea se establece el diagnóstico, confirmado por la gamagrafía de tiroides.

Respecto al tratamiento hay dos modalidades. Manejo médico o quirúrgico. El manejo inicial es médico, es decir con medicamento. Se recomienda iniciar tan pronto se establece el diagnóstico, con dosis de hormona tiroidea que supriman en forma moderada la TSH. A mayor dosis de hormona tiroidea menor TSH. Recordemos que TSH es la sigla en inglés para la Hormona Estimulante de Tiroides. Esta hormona producida en la hipófisis, como su nombre lo indica, estimula la tiroides. El estímulo que ella provoca sobre la tiroides en condiciones normales, tiene que ver con todos los aspectos de su función como son la fabricación, almacenamiento y liberación de hormona tiroidea. En el hipotiroidismo la TSH se aumenta. Y la TSH también en cantidades mayores a lo normal, promueve el crecimiento de la tiroides, es decir provoca bocio. Para evitar el crecimiento de la tiroides tanto por la TSH elevada como por tener Tiroiditis Autoinmune, se debe dar dosis suficientes para que la TSH se baje y no promueva su crecimiento. En la localización lingual por su situación, si se presenta crecimiento de la glándula, expone a la vía aérea a riesgos obstructivos o sangrado. También puede haber síntomas como disfagia (dificultad para tragar), disfonía (cambios en el volumen de la voz), disnea (dificultad respiratoria y apnea del sueño ( alteración respiratoria durante el sueño). Por esto la TSH debe ser baja.

El tratamiento quirúrgico está indicado si aparecen síntomas como sangrado, obstructivos o hay crecimiento rápido de la glándula o si hay sospecha de malignidad.

El seguimiento de los pacientes debe ser permanente, con tres o cuatro controles al año y se debe advertir síntomas de alarma.

El pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con esta patología son muy buenos siempre y cuando se siga un manejo cercano y adecuado como se ha postulado.

Dr. HÉCTOR MARIO RENGIFO C.
ENDOCRINÓLOGO

Twitter @RengifoMD

Bibliografía y lecturas recomendadas

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