¿Qué describe la ecografía en gafa deportiva cuando hablamos de la enfermedad tiroidea?

Desde el punto de vista de la estructura de la glándula tiroides se distinguen dos tipos de enfermedades, las que comprometen toda la glándula y llamamos enfermedad tiroidea difusa y las que sólo comprometen una parte de la glándula y llamamos enfermedad tiroidea nodular.

La ecografía tiroidea o ultrasonido tiroideo se ha convertido en una de  las herramientas mas útiles en el diagnóstico de enfermedades de tiroides. El mejoramiento en la sensibilidad de los equipos permite una mayor definición de los tejidos y aplicado a tiroides, una glándula de fácil acceso por estar en un lugar privilegiado en el cuello, permite una excelente exploración. Inicialmente la ecografía se utilizó únicamente para el estudio de nódulos tiroideos pero con el tiempo hemos extendido su uso para el estudio de las enfermedades de tiroides difusas, el llamado bocio difuso, que comprende  también el hipertiroidismo y el  hipotiroidismo. Además es posible valorar la vascularidad de la glándula, es decir su circulación interna por el método llamado “Doppler”, que tiene su aplicación precisa en el estudio de nódulos pero que la experiencia nos enseña que también la podemos estudiar en toda la glándula y hemos aprendido a interpretarla en estas condiciones.

Para recordar, la tiroides tiene dos lóbulos que se localizan a lado derecho e izquierdo de la tráquea, en la región inferior del cuello y están unidos por el istmo que es una tira de tejido mas delgada que rodea la tráquea. La glándula es  muy vascularizada y en el Doppler se distinguen las arterias carótidas derecha e izquierda a lado y lado de ambos lóbulos y se identifica la circulación dentro de la tiroides. (figura 1 A y B). El lóbulo derecho es generalmente mayor que el izquierdo por ser mas vascularizado.

Se puede efectuar  una técnica especial que tiene diversos usos y en este caso la utilizo para  notar mejor el contraste entre la tiroides normal y los tejidos vecinos a ésta como son la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos que protegen la tiroides dando un color que destaque la estructura de la glándula. Esto es lo que se muestra en la figura 1 B.

La ecografía de tiroides es un procedimiento que puede ser realizado en el consultorio, en tiempo real (es decir con el paciente en el momento de la consulta).

TIROIDITIS AUTOINMUNE

Como hemos explicado anteriormente esta es la patología de tiroides mas frecuente, de tendencia familiar y con claro predominio femenino en una proporción de 9 a 1. Es un trastorno del sistema inmune que se caracteriza por producción de anticuerpos que atacan el propio organismo, en este caso la tiroides y causan daño a su estructura y función produciendo hipotiroidismo que también es conocido como tiroiditis de Hashimoto en honor al Dr. Hashimoto, destacado médico japonés que en 1912 describió varios casos que tenían características de bocio con infiltración de linfocitos (importantes células del sistema inmune que infiltraban la glándula). En esa  época no se conocía aún la relevancia de los anticuerpos producidos contra uno mismo. El concepto es relativamente moderno y significa en términos claros que nuestras defensas se vuelven contra nosotros mismos y en vez de atacar elementos extraños al organismo como es su función, agreden partes del mismo organismo en este caso la tiroides. Se conocen como auto-anticuerpos. De los varios anticuerpos que pueden atacar la tiroides destacamos dos: los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y los anticuerpos anti-tiroglobulínicos.

Hay dos variedades de tiroiditis autoinmune: la variedad atrófica y al variedad con bocio. En la primera se deteriora la glándula y se va disminuyendo en tamaño y función hasta que con el tiempo queda una glándula muy pequeña y distorsionada que no funciona y generalmente se presenta con hipotiroidismo severo que requiere dosis altas de hormona tiroidea. El Doppler se caracteriza por la pobre o ninguna circulación dentro de la glándula. (Figura 2 A y B)

La variedad con bocio, que es la mas común se caracteriza por aumento de la glándula con gran distorsión de la arquitectura, que en ocasiones se presenta de tamaño gigante y compromete toda la tiroides. (Figura 3)

La enfermedad mas común de tiroides es el hipotiroidismo causado por tiroiditis autoinmune.

El estudio completo de tiroiditis autoinmune (Hashimoto), comprende:

  1. pruebas de función de tiroides : TSH y T4 libre,
  2. los dos tipos de anticuerpos anti-tiroideos: anticuerpos a la peroxidasa tiroidea y  anticuerpos a la tiroglobulina
  3. Ecografía de tiroides.

PRESENTACIÓN DE PACIENTES CON CAMBIOS ECOGRÁFICOS CARACTERÍSTICOS DE HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNE

A continuación quiero presentar un grupo de pacientes con cambios característicos en ecografía de tiroides y que las he denominado como Ecografía de Tiroides en “Gafa Deportiva”. Esto no ha sido descrito antes y lo expongo como un aporte al estudio de esta interesante patología. Es lógico que el aspecto no es completamente simétrico ya la glándula puede crecer mas del lóbulo derecho por tener mayor circulación.

Los pacientes que se presentan tiene en común:

Todas son mujeres.

Una paciente tiene la tiroides con características en gafa deportiva, con anticuerpos antitiroideos altamente positivos pero con función tiroidea normal por lo cual no recibe medicamento y se ha dejado en observación. Todas las demás tienen hipotiroidismo en tratamiento con dosis que fluctúan entre 50 y 100 microgramos de levotiroxina.

Todas tienen anticuerpos positivos a la peroxidasa o a la tiroglobulina y algunas tienen ambos anticuerpos positivos.

Por razones didácticas se presenta la tiroides con los contornos señalados en línea continua azul. Así mismo se presentan todas las imágenes en proyección antero-posterior es decir de adelante hacia atrás. En algunas de las ecografías se muestra el Doppler  para verificar la vascularidad de la glándula. La vascularidad está aumentada en algunas, lo que en mi opinión se trata de un proceso de compensación para tratar de preservar la mayor función de reserva de la glándula a través del tejido aún funcionante.

Como referencia y para comparación se muestra en la figura 1 A y B una paciente de sexo femenino sin enfermedad de tiroides, quien tiene tiroides desde el punto de vista ecográfico normal.

Presento sólo una muestra de un grupo grande  de pacientes que tienen esta misma característica ecográfica.

Figura 1A. Tirodes normal (vista Antero-Posterior): Ecografía Doppler. Los vasos sanguíneos representan la circulación de la glándula tiroides.

Figura 1A. Tirodes normal (vista antero-posterior): Ecografía Doppler. Los vasos sanguíneos representan la circulación de la glándula tiroides – ACD: Arteria carótida derecha; ACI: Arteria carótida Izquierda; LD: lóbulo derecho; LI: lóbulo izquierdo.

Figura 1B. Tirodes normal (vista antero-posterior): El color permite un mayor contraste para diferenciarla de los tejidos vecinos que circundan la glándula, incluyendo las arterias carótidas derecha e izquierda, en color brillante. El aspecto de la glándula es homogéneo.

Figura 1B. Tirodes normal (vista antero-posterior): El color permite un mayor contraste para diferenciarla de los tejidos vecinos que circundan la glándula, incluyendo las arterias carótidas derecha e izquierda, en color brillante. El aspecto de la glándula es homogéneo.

Figura 2A y 2B. Paciente con hipotiroidismo autoinmune de 20 años de evolución que muestra glándula tiroides atrófica, pequeña, con alteración de toda su estructura por dentro con áreas hipoecogénicas extensas, no funcionantes, parcheadas y sin vascularidad interna.

Figura 2A y 2B. Paciente con hipotiroidismo autoinmune de 20 años de evolución que muestra glándula tiroides atrófica, pequeña, con alteración de toda su estructura por dentro con áreas hipoecogénicas extensas, no funcionantes, parcheadas y sin vascularidad interna.

Figura 3. Paciente con hipotiroidismo autoinmune con gran bocio y alteración de su ecoestructura con áreas parcheadas no funcionantes lo que da aspecto heterogéneo.

Figura 3. Paciente con hipotiroidismo autoinmune con gran bocio y alteración de su ecoestructura con áreas parcheadas no funcionantes lo que da aspecto heterogéneo.

PACIENTE 1

Mujer de 41 años, con hipotiroidismo de 5 años de evolución. Inició con trastornos menstruales, oligomenorrea, cansancio, adinamia, pérdida de cabello, uñas frágiles, calambres musculares y sueño. TSH alto, T4 libre bajo y ambos tipos de anticuerpos positivos. En tratamiento con levotiroxina 75 microgramos al día, desde entonces, mejorando de todos sus síntomas y actualmente en buen control (figura 4):

Figura 4. Paciente de 41 años que presenta tiroides aumentada de tamaño, con áreas hipoecogénicas (oscuras) alternando con áreas de ecogenicidad normal, lo que da aspecto heterogéneo y parcheado a la tiroides. El Doppler muestra vascularidad dentro de la tirodies. Se observa la apariencia de “gafa deportiva”.

Figura 4. Paciente de 41 años que presenta tiroides aumentada de tamaño, con áreas hipoecogénicas (oscuras) alternando con áreas de ecogenicidad normal, lo que da aspecto heterogéneo y parcheado a la tiroides. El Doppler muestra vascularidad dentro de la tirodies. Se observa la apariencia de “gafa deportiva”.

PACIENTE 2

Paciente de 20 años con hipotiroidismo de 3 años de evolución con síntomas de como trastornos menstruales, caída del cabello, fragilidad de uñas, disminución de capacidades cognitivas y  de memoria y somnolencia. Leve aumento de peso. No hay historia familiar de enfermedad tiroidea. Al examen físico presenta tiroides aumentada de tamaño, irregular. Reflejo aquiliano con fase de relajación lenta. Los exámenes muestran TSH alto con T4 libre bajo y Anticuerpos a la peroxidasa tiroidea muy positivos. Los anticuerpos antitiroglobulínicos fueron negativos. Se inicia tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina) 50 microgramos con buena evolución, mejoría de sus síntomas y de sus menstruaciones y actualmente está en buen control (figura 5):

Figura 5. Tiroides aumentada de tamaño con extensas áreas hipoecogénicas (oscuras) y escasas áreas isoecogénicas(blancas). El aspecto es parcheado y el tejido se nota muy heterogéneo.

Figura 5. Tiroides aumentada de tamaño con extensas áreas hipoecogénicas (oscuras) y escasas áreas isoecogénicas(blancas). El aspecto es parcheado y el tejido se nota muy heterogéneo.

PACIENTE 3

Paciente de 35 años a quien gastroenterólogo en valoración le envió exámenes y encontró TSH sutilmente elevado. No tiene síntomas. Mamá y una hermana tienen hipotiroidismo autoinmune. Anticuerpos anti-tiroglobulínicos y peroxidasa son altamente positivos. En el seguimiento no se ha encontrado alteración de pruebas tiroideas por lo cual no ha requerido tratamiento con levotiroxina (figura 6):

Figura 6. Tiroides aumentada de tamaño con pequeñas áreas hipoecogénicas y la mayor parte de la ecoestructura está conservada. No obstante la conservación de tejido tiroideo normal en la mayor parte de tiroides es suficiente para que la paciente permanezca eutiroidea (función tiroidea normal).

Figura 6. Tiroides aumentada de tamaño con pequeñas áreas hipoecogénicas y la mayor parte de la ecoestructura está conservada. No obstante la conservación de tejido tiroideo normal en la mayor parte de tiroides es suficiente para que la paciente permanezca eutiroidea (función tiroidea normal).

PACIENTE 4

Paciente de 24 años con hipotiroidismo de 8 años de evolución (desde los 16 años), inició con síntomas de disminución de rendimiento escolar, alteración de memoria y mala calidad de cabello, piel reseca y uñas frágiles. Disminución de memoria y capacidad cognitiva. Al examen se encontró bocio difuso y reflejo aquiliano lento.  Recibe dosis de 50 microgramos de levotiroxina desde el comienzo de su tratamiento con mejoría de todos los síntomas. Tiene ambos tipos de anticuerpos altamente positivos. Actualmente se encuentra eutiroidea (figura 7):

Figura 7 A y B Tiroides con gran aumento de tamaño difuso. Aspecto parcheado con áreas hipoecogénicas, heterogéneo. Hay aumento compensatorio de vascularidad.

Figura 7.  Tiroides con gran aumento de tamaño difuso. Aspecto parcheado con áreas hipoecogénicas, heterogéneo. Hay aumento compensatorio de vascularidad.

PACIENTE 5

Paciente mujer de 26 años con diagnóstico de hipotiroidismo de 4 años de evolución. Tenía cefalea, sueño, cansancio, estreñimiento, resequedad de piel. Inició con 50 mcg/día. Al examen había anemia leve con Hemoglobina 11.5 Se encontró déficit de Vitamina B12 autoinmune. TSH alto y T4 libre bajo. Anticuerpos a la  Peroxidasa altamente positivos y tiroglobulínicos negativos. Actualmente recibe 88 mcg/día de hormona tiroidea y vitamina B12 intramuscular. Tuvo embarazo normal en 2013 con bebé sano (figura 8):

Figura 8. Tiroides aumentada difusamente de tamaño, con parcheado generalizado con áreas hipoecogénicas alternando con áreas normales. Hay aumento compensatorio de la vascularidad en toda la glándula.

Figura 8. Tiroides aumentada difusamente de tamaño, con parcheado generalizado con áreas hipoecogénicas alternando con áreas normales. Hay aumento compensatorio de la vascularidad en toda la glándula.

PACIENTE 6

Paciente mujer de 60 años Hipotiroidismo de 18 años de evolución. Presenta además Lupus Eritematoso Sistémico. Hay antecedentes familiares de hipotiroidismo autoinmune e hipertiroidismo autoinmune. Su única hija de 27 años tiene hipotiroidismo autoinmune. Inicialmente sintomática, con aumento de peso y todos los síntomas de hipotiroidismo. Tiene ambos anticuerpos  positivos, muy altos. Recibe Levotiroxina 100 mcg/día. Se encuentra en buen control (Figura 9):

Figura 9. Tiroides aumentada de tamaño en forma difusa con alteración de la ecogenicidad con áreas hipoecogénicas alternando con áreas normales. Presenta al Doppler vascularidad conservada.

Figura 9. Tiroides aumentada de tamaño en forma difusa con alteración de la ecogenicidad con áreas hipoecogénicas alternando con áreas normales. Presenta al Doppler vascularidad conservada.

PACIENTE 7

Paciente de 27 años, hija de la paciente anterior con hipotiroidismo autoinmune desde los 12 años. Inicialmente aumento de peso, adinamia, astenia y bajo rendimiento escolar. Se palpaba bocio al examen y el reflejo aquiliano era lento. Tenía además colesterol y triglicéridos elevados, los cuales se han normalizado. Tiene ambos anticuerpos muy elevados. Inició con 50 microgramos al día de levotiroxina y actualmente recibe 100 microgramos con buen control (figura 10):

Figura 10. Tiroides con gran aumento de tamaño y extensas áreas hipoecogénicas con poco tejido conservado y ligera vascularidad en las escasas áreas normales.

Figura 10. Tiroides con gran aumento de tamaño y extensas áreas hipoecogénicas con poco tejido conservado y ligera vascularidad en las escasas áreas normales.

Dr. HÉCTOR MARIO RENGIFO C.
ENDOCRINÓLOGO

Twitter @RengifoMD

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