Hipotiroidismo de Hashimoto: enfermedad frecuente

Con alguna frecuencia el paciente que consulta por primer vez y ya tiene diagnóstico de hipotiroidismo refiere: “doctor tengo Hashimoto”, un término muy usado, fácil de memorizar para describir la causa mas frecuente de hipotiroidismo. Es un epónimo en honor a quien lo describió por primera vez

El hipotiroidismo es una patología muy común, de predominio femenino con una proporción de nueve muHashimotojeres por cada hombre. Como veremos más adelante las enfermedades autoinmunes son feministas y de ahí la mayor proporción de mujeres a hombres. Su importancia radica en que es una entidad poco reconocida inicialmente ya que los síntomas pueden ser sutiles y si no es diagnosticada ni tratada puede tener consecuencias del
etéreas en muchos órganos y sistemas. En investigaciones recientes cada vez más se le reconoce a la hormona tiroidea un papel preponderante en todos los aspectos de mantenimiento de la homeostasis y es así por ejemplo su importante papel en el sistema cardiovascular, el la formación, maduración y función del cerebro, en el metabolismo de proteínas, grasas, carbohidratos, en la producción de energía y mantenimiento de la temperatura corporal y otras funciones menos reconocidas anteriormente, como el papel antioxidante.

El hipotiroidismo es mayor en la actualidad. Su prevalencia varía de 1% a 3% en adultos, pero en mujeres en menopausia puede llegar a cifras de 12% y en ancianos hasta en un 20% incluyendo el llamado hipotiroidismo subclínico. Es posible que esto sea debido a un mayor tamizaje y mejores métodos de detección, pero también indudablemente al avance en la inmunología y de la influencia del ambiente, que permite un mejor conocimiento del papel de los llamados “disruptores” tiroideos (sería mejor que las llamáramos toxinas tiroideas), es decir sustancias que estando en el ambiente y por exposición transitoria o permanente, pueden afectar la función y la estructura tiroidea. Y el papel del estrés, mal de la vida moderna, importante y subvalorado como precipitante de enfermedad en personas susceptibles.

Si bien las causas de baja función tiroidea son diversas, por ser el compromiso autoinmune de la glándula tiroides la disfunción mas prevalente, le dedicaremos especial atención.

DEFINICIÓN

Hipotiroidismo se define como la insuficiente capacidad de la glándula tiroides para sintetizar, producir y liberar hormona tiroidea. También puede haber resistencia en los tejidos a su acción. El término no involucra causa, por lo cual es necesario averiguar el origen de dicha disfunción. En el 99% de los casos la causa está en la misma tiroides que presenta la baja función, pero puede deberse a falla de la hipófisis para producir TSH (Hormona Estimulante de Tiroides o tirotropina), o del hipotálamo para estimular la hipófisis al no producir TRH (Hormona liberadora de TSH) y así no haber función de tiroides. El primer caso se denomina primario, ya que la falla es de la tiroides. El segundo se llama secundario y al hipotalámico terciario. Este último y el hipofisiario se denominan colectivamente Hipotiroidismo Central.

En el hipotiroidismo hay grados y no todos los síntomas se presentan iguales en todos los pacientes, en casos muy floridos el paciente puede presentar todos los síntomas y su forma mas grave que es el llamado coma mixedematoso es la forma mas severa y que pone en riesgo inmediato la vida del paciente. Pero se pueden presentar pacientes con síntomas sutiles.

Mi propuesta es la siguiente respecto a la presencia de síntomas:

HIPOTIROIDISMO FRANCO: que es el que se presenta con síntomas claros, atribuibles a la baja función tiroidea y además generalmente hay un aumento inequívoco del TSH, con cifras mayores a 10 UI/ml. y una clara disminución de T4 libre por debajo de valores límites normales.

HIPOTIROIDISMO LEVE: Donde puede haber síntomas sutiles o no, hay elevaciones discretas de TSH generalmente mayores de 5 UI/ml. pero inferiores a 10 UI/ml y el T4 libre es normal.

Este hipotiroidismo además lo divido en:

HIPOTIROIDISMO LEVE ASINTOMÁTICO, el cual puede no requerir tratamiento en ciertas circunstancias, es decir la paciente se puede dejar en observación.

HIPOTIROIDISMO LEVE SINTOMÁTICO, en el cual el paciente siempre se va a beneficiar del tratamiento y no se debe posponer su manejo.

A estas dos categorías anteriores la literatura médica las clasifica como una sola, HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO. El autor del presente artículo no comparte esta denominación pues considera que además de minimizar la importancia de la disfunción de tiroides, se puede correr el riesgo de no tratar personas que se beneficien indudablemente del manejo como son las embarazadas o pacientes con deseo de embarazo próximo y personas a las cuales no se les hace un interrogatorio exhaustivo y se omite síntomas o signos que pueden deberse a esta patología.

En todos los casos es necesario hacer anticuerpos antitiroideos y ecografía de tiroides para establecer un diagnóstico preciso.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Tiroiditis autoinmune

La causa mundial más frecuente de hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto (Llamada así en honor al Dr. Hakaru Hashimoto quien describió en 1912 cuatro casos de tiroiditis linfocítica), y que actualmente se prefiere llamar tiroiditis autoinmune, pues se conoce su etiología por anticuerpos como veremos luego. En Colombia es la causa más prevalente de hipotiroidismo.

El proceso autoinmune implica predisposición genética y factores ambientales. Respecto a genes se han involucrado los del HLA-DR3 y HLA-DR5, de la tirosina fosfatasa 22 y se han involucrado a células T citotóxicas. La tiroiditis autoinmune es parte de lo que se denomina colectivamente enfermedad tiroidea autoinmune y que comprende además a la tiroiditis post-parto, tiroiditis atrófica, oftalmopatía endocrina y el hipertiroidismo de Graves, del cual ya publicamos un artículo. Hay una clara relación con otras enfermedades autoinmunes y su frecuencia es mayor en pacientes con artritis reumatoidea, diabetes mellitus autoinmune (tipo 1), lupus eritematoso sistémico, anemia megaloblástica, síndrome de Sjögren, vitíligo, etc. Esto habla a favor de una alteración generalizada del sistema inmune.

Los factores ambientales son muy importantes y hacen que una persona susceptible exprese una patología autoinmune. La radiación, el cigarrillo, el exceso o falta de yodo en la dieta o su uso abusivo para “bajar peso”, déficit de selenio, polución por bifenilos, la soya, sustancias policloradas, mesoterapia, aplicación de sustancias con fines estéticos y otros disruptores o toxinas tiroideas están entre las más de mil quinientas sustancias identificadas que pueden llevar a la expresión de autoinmunidad tiroidea.

Un factor olvidado es el estrés. Los pacientes refieren coincidiendo la aparición de la patología autoinmune algún episodio que ha ocasionado gran angustia (esto es aplicable a todas las enfermedades autoinmunes). Hay integración entre los sistemas endocrino, nervioso e inmune que mediado por citoquinas, quimoquinas, hormonas, interleuquinas y catecolaminas, se alteran ante el estrés y hacen aflorar la enfermedad.

Hay dos antígenos principales en tiroiditis autoinmune: la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. Los anticuerpos a esos antígenos provocan el inicio del proceso inmune y se presenta luego la infiltración linfocitaria, la inflamación y destrucción autoinmune de las células foliculares de tiroides. Hay un tiempo variable entre el ataque inmune y la aparición del hipotiroidismo que puede ser de meses a años.

Los anticuerpos anti-tiroideos son parte importante en el estudio del paciente con hipotiroidismo y ante la facilidad de dosificación hoy en día en nuestro medio, es necesario solicitarlos. Considero que se deben solicitar ambos. En situaciones como hipotiroidismo leve, en embarazo, en presencia de otras enfermedades autoinmunes y en dudas sobre el manejo de la disfunción tiroidea son indispensables y siempre deben hacer parte del estudio de la paciente

Hipotiroidismo Post-quirúrgico 

Es frecuente la cirugía de tiroides, principalmente por cáncer papilar de tiroides confirmado o por nódulos sospechos. Debido a que la extensión de la cirugía actual es total o casi total, la mayoría de pacientes quedan hipotiroideos. Otras razones de cirugía se deben a nódulos benignos grandes y adenomas hiperfuncionantes.

Hipotiroidismo Post-terapia con Yodo 131 POST-TERAPIA CON YODO 131

La terapia con yodo 131, para el hipertiroidismo de Graves es un tratamiento muy usado en esta patología. Debido a que las dosis actuales usadas están entre 20 y 30 milicurios, los pacientes en un período variable de tiempo quedan hipotiroideos ya que hay ablación de todo el tejido tiroideo. En cáncer papilar de tiroides se usan dosis mayores por lo cual hay también hipotiroidismo.

Tiroiditis Post-parto

La tiroiditis post-parto aparece en un período variable de tiempo en el puerperio. Es silenciosa en su evolución. Puede aparecer como hipertiroidismo primero y luego de unos meses presentar hipotiroidismo que puede ser transitorio pero en un porcentaje de pacientes se vuelve permanente y es necesario su tratamiento

Tiroiditis Subaguda

La tiroiditis subaguda es generalmente dolorosa y así se reconoce. Tiene una fase inflamatoria, seguida de hiperfunción por liberación de hormonas, luego viene una fase de hipotiroidismo transitorio que resuelve sin necesidad de tratamiento. Un grupo pequeño de pacientes, sobretodo si tienen patología tiroidea sutil, pueden presentar hipotiroidismo permanente que amerita tratamiento.

Yodo y otras sustancias 

Falta o exceso de yodo en todas sus formas. La falta de yodo es una causa frecuente de hipotiroidismo en países de Europa, Asia y África. En nuestro país no hay déficit de yodo por la yodación de la sal de consumo diario. No obstante debemos estar atentos a su ingesta adecuada en poblaciones como mujeres embarazadas y niños en crecimiento. El exceso de yodo también puede afectar la tiroides produciendo hipertiroidismo pero también hipotiroidismo. No olvidemos la tendencia a tratamientos estéticos donde se usa yodo tomado o aplicado y por periodos largos, lo cual puede provocar por mecanismos autoregulatorios de tiroides la inhibición de su función. El exceso de yodo puede volver antigénica a la tiroglobulina y formar anticuerpos contra esta proteína y así hipofunción. Medios de contraste yodados deben ser tenidos en cuenta.

Otras sustancias como bifenilos, policromados, ticlosán, soya, cigarrillo, en exceso o por exposición permanente y continuada pueden provocar hipofunción tal como fue explicado.

Medicamentos

Carbonato de litio, usado para depresión y trastornos bipolares puede provocar hipotiroidismo, por lo cual es necesario hacer tamizaje en pacientes que lo estén tomando. La amiodarona muy usada en arritmias, puede provocar hipo o hiperfunción. Es una molécula que tiene alto contenido de yodo y de ahí su efecto sobre tiroides y también la necesidad de monitorizar los pacientes para función tiroidea cuando reciben este medicamento.

Los medicamentos anti-tiroideos como metimazol y propiltiouracilo, por su efecto bloqueante de síntesis y liberación de hormona tiroidea pueden llevar a hipotiroidismo. Todo paciente bajo tratamiento para hipertiroidismo debe tener control periódico para su evaluación.

Hipotiroidismo Central

Bajo esta denominación está el provocado por trastornos hipofisiarios e hipotalámicos. Si bien es menos frecuente que los anteriores debe ser tenido en cuenta. De hipófisis debemos tener en cuenta el síndrome de Sheehan, donde ocurre infarto de hipófisis por hemorragia postparto, con hipofunción hipofisiaria generalizada, siendo el hipotiroidismo muy prominente. Hipofisitis autoinmune, tumores hipofisiarios, cirugía y irradiación están entre otras etiologías.

De las causas hipotalámicas causantes de hipotiroidismo debemos tener en cuenta cirugía, tumores, irradiación en esa área.

SÍNTOMAS Y CUADRO CLÍNICO

En el hipotiroidismo se presentan síntomas variables que dependen de su severidad.

El paciente generalmente mujer, pues reiteramos que las enfermedades tiroideas son feministas, presenta decaimiento, falta de ánimo, pereza, intolerancia al frío, somnolencia. Algunos pacientes refieren cansancio extremo con actividades cotidianas desde tempranas horas de la mañana. Piel y faneras se comprometen con uñas quebradizas, caída del cabello, piel reseca. Es frecuente la debilidad y el dolor muscular y de las articulaciones, pudiendo haber verdadera artropatía. Las mialgias se pueden interpretar erróneamente incluso con fibromialgia. En mujeres en edad reproductiva hay trastornos menstruales e infertilidad. Debido al aumento secundario de Prolactina puede presentarse galactorrea y amenorrea. Hay diminución del deseo sexual. Se presenta alteración de la memoria, disminución de la capacidad de concentración y por tanto las funciones intelectuales se deterioran. Hay aumento de latencia pregunta respuesta. Puede sentir hormigueo de manos o pies, calambres musculares. Hay estreñimiento. La persona se torna pálida, con voz lenta, bitonal, hinchazón de miembros inferiores y abotagamiento facial. Muchas pacientes se sienten deprimidas. Se puede atribuir la depresión a problemas psiquiátricos y esto puede retardar el diagnóstico. Toda paciente deprimida debe ser estudiada para hipotiroidismo. La hipercolesterolemia está frecuentemente asociada y es la causa mayor de Dislipidemia secundaria, con mayor riesgo de infarto del corazón y otras enfermedades cardiovasculares.

Respecto al aumento de peso, es necesario hacer una aclaración. Si bien es cierto que hay una tendencia a su incremento, no es tanto como las mujeres quisieran atribuírselo al hipotiroidismo. Por retención de líquidos y disminución del metabolismo se puede aumentar unos 2 a 4 kilogramos y en casos de hipotiroidismo extremo hasta 6 kilogramos. La mayoría de las pacientes quieren creer que su obesidad es por baja función tiroidea. No es así, pues se debe a que comen mucho y no hacen ejercicio. La gran mayoría de las obesas tienen función tiroidea normal.

Hay una clara tendencia familiar a presentar hipotiroidismo; por eso es muy importante saber si algún pariente, como hermanos, primos, tíos, mamá o papá han tenido o tienen enfermedad tiroidea, pues hay   clara susceptibilidad genética y hereditaria a presentar el hipotiroidismo.

En el hipotiroidismo leve pueden presentarse síntomas sutiles pero relevantes. Un ejemplo. Una estudiante universitaria con una carga académica importante refiere disminución de memoria y capacidad de concentración, presenta TSH sutilmente elevado con T4 libre normal. Se solicita anticuerpos y son positivos y la ecografía es en “gafa deportiva”, sugestiva de tiroiditis autoinmune. Esta paciente es lógico que se favorece del tratamiento. Otro ejemplo, una paciente en sexta década de la vida, deprimida con seguimiento por psiquiatría con medicamentos antidepresivos y no mejora, se efectúa pruebas tiroideas y presenta hipotiroidismo leve. Se da tratamiento y hay mejoría de su cuadro. Otro más, un paciente de 45 años, hombre con TSH levemente elevado, sin síntomas, pero con colesterol elevado e historia familiar de enfermedad cardiovascular, se da tratamiento para hipotiroidismo y mejora también su perfil lipídico.

 

EXAMEN FÍSICO

El examen comienza con la observación del paciente. Es notorio la lentitud en movimientos y la voz ronca, bitonal. Al saludar se puede notar la frialdad de manos y su resequedad. El aspecto facial es de tristeza y hay palidez por anemia, con edema parpebral. Puede presentarse un color amarillento de la piel que significa hipercarotenemia. El examen de ojos nos puede mostrar exoftalmos, lo que nos hace sospechar que el paciente pudo tener hipertiroidismo y recibió tratamiento con yodo 131 o que presenta oftalmopatía endocrina que puede expresarse en esta etapa del hipotiroidismo. Se deben buscar cicatrices en cuello que puedan orientar a cirugías tiroideas anteriores. Se encuentra bocio difuso en el 80% de las pacientes, otras pacientes se puede encontrar nódulos y en un porcentaje pequeño es normal o atrófica. La palpación de tiroides debe ser cuidadosa. Cuando encontramos un bocio con una superficie irregular, con resaltos de aspecto micronodular podemos estar ante la presencia de una tiroiditis autoinmune (Hashimoto).

En un porcentaje importante de pacientes se encuentra el llamado síndrome de túnel carpiano u otras neuropatías.

La frecuencia cardíaca es lenta, con bradicardias que pueden ser menores de 50 latidos por minuto en hipotiroidismo severo y los tonos cardíacos se escuchan apagados, distantes.

El peristaltismo intestinal es lento.

El examen neurológico nos puede hacer evidente la disminución de fuerza, la neuropatía periférica y el reflejo aquiliano con fase de relajación lenta. Así mismo la lentitud de movimientos y la dificultad expresiva y retardo del pensamiento.

DIAGNÓSTICO

En pacientes con sospecha clínica el diagnóstico se establece solicitando el TSH, considerado el examen de tamizaje más importante en la valoración de función tiroidea. No obstante el T4 libre es un examen necesario en la confirmación del diagnóstico. El TSH se encuentra en hipotiroidismo primario franco por encima de 10 UI/ml y usualmente mayor de 20 UI/ml. El T4 libre se encuentra en cifras inferiores a 0.8 ng/dl. En hipotiroidismos leves las cifras son menores. Es necesario en ocasiones solicitar exámenes complementarios. Estos deben ser solicitados en casos seleccionados para saber la causa de ese hipotiroidismo y se enumeran a continuación:

Ecografía Tiroidea: Inicialmente solicitada para estudio de nódulos tiroideos, su utilidad se ha expandido a la investigación de patología difusa. Muy útil, no invasivo, no requiere medios de contraste ni suspender medicamentos, en presencia de irregularidades de la tiroides al palpar la glándula o ante la presencia de masas en la tiroides. En la tiroiditis autoinmune se encuentra alteración característica en la estructura de la glándula. Descrito por el autor es de destacar la que he denominado “Ecografía en gafa deportiva” (Ver artículo sobre este tema en tutiroides.org

Anticuerpos anti-tiroideos: en casos leves o si hay sospecha de autoinmunidad, es necesario valorar anticuerpos para determinar si la paciente debe ser tratada o se puede dejar en observación sin tratamiento. Ambos anticuerpos deben ser solicitados y no solo los antiperoxidasa. Si bien son los más específicos, hay pacientes que presentan autoinmunidad con títulos muy altos de antitiroglobulínicos y discretamente elevados de antiperoxidasa.

Colesterol: por la frecuencia de hipercolesterolemia se solicita, pues se sabe que es la causa más frecuente de tienen mayor riesgo de enfermedad cardíaca. Se prefiere solicitar el perfil lipídico completo

Hemograma: es frecuente la anemia, por deficiencia de hierro y la asociada a déficit de Vitamina B12, por lo cual es necesario este examen.

Otros exámenes solo si hay sospecha de otras enfermedades que coexistan con el hipotiroidismo como enfermedades autoinmunes tipo artritis reumatoidea, lupus eritematoso, anemia perniciosa, vitíligo, etc.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento se utiliza siempre T4 (levotiroxina sódica). El organismo posee desyodinasas que permiten la conversión endógena de T4 a T3. Esta es la razón por la cual ya no se usa T3 ni combinaciones de T4 con T3. Se deja solo para situaciones especiales. Actualmente disponemos de una gama amplia de concentraciones de hormona tiroidea (levotiroxina), que nos permiten dosificar en forma precisa, según el grado de disfunción tiroidea, sin necesidad de partir las tabletas. La elección de la dosis inicial depende de la edad, de patologías asociadas como enfermedad cardiovascular, arritmias y algo que olvidamos con frecuencia: la tolerancia individual. A pesar de existir guías generales de dosis, ésta debe ser individualizada, y debe ser la tendencia actual, la medicina basada en el paciente y su entorno. La dosis basada en microgramos (mcg) por quilogramo de peso, nos puede llevar a sobredosificación con hipertiroidismo iatrogénico, pues con frecuencia la misma dosis (calculada así), produce efectos diferentes de un paciente a otro.

Es razonable iniciar con dosis de 50 a 75 microgramos al día y hacer aumentos de 25 mcg cada 10 días y monitorear el paciente con TSH entre seis y ocho semanas después y hacer ajustes de dosis si es necesario aumentando 25 mcg cada 10 días, hacer nuevo monitoreo a las 8 semanas, hasta llegar a la dosis que compense el hipotiroidismo, lo cual podemos lograr en un plazo de 3 a 4 meses. Algunos pacientes requieren dosis mayores a 125 o 150 mcg/día, pero la dosis promedio está entre 75 y 100 mcg/día. Cuando se llega a dosis superiores a 150 mcg/día es necesario hacer monitoría con frecuencia de 3 a 4 veces al año. Hay guías que hablan de monitoría anual. La experiencia indica que dejar un paciente sin control puede llevar al exceso de dosis, con síntomas y signos de exceso de dosis es decir hipertiroidismo iatrogénico.

SITUACIONES ESPECIALES

PACIENTES CON FALLA CARDÍACA: iniciar con dosis bajas de 25 mcg/día y hacer ajustes de dosis pequeñas (12.5 mcg/día) cada 15 días hasta llegar a la dosis deseada.

PACIENTES ANCIANOS: también se debe tener precaución de aumentos sutiles de dosis; en ocasiones en estos pacientes no es posible llegar a dosis plenas y debemos dejar en la dosis más cercana a una función normal, con niveles de TSH alrededor de 6 UI/ml.

PACIENTES CON ARRITMIAS CARDÍACAS: en estos pacientes se debe dejar el tratamiento antiarrítmico como haya sido formulado y hacer ajustes de dosis pequeñas. Aquí debe haber equipo con el cardiólogo para hacer manejo conjunto. Si no hay contraindicación estos pacientes se favorecen con el uso simultáneo de betabloqueadores selectivos.

PACIENTES SUSCEPTIBLES: con alguna frecuencia se encuentra pacientes hipotiroideos, con sensibilidad exagerada a la hormona tiroidea, que presentan taquicardia, nerviosismo, temblor distal, a dosis terapéuticas. Se solicita TSH y está en límites normales. Ocurre en pacientes que inician con dosis plenas, especialmente en mujeres jóvenes, en las que puede haber un componente emocional asociado y recurren incluso al servicio de urgencias. En estos pacientes se debe iniciar con dosis pequeñas (25 mcg/día) y se puede hacer aumentos pequeños de dosis, no dar dosis plenas en algunos casos o también asociar betabloqueadores a dosis bajas.

PACIENTES EN POST-QUIRÚRGICO DE CA PAPILAR DE TIROIDES: los pacientes operados de cáncer de tiroides requieren dosis llamadas supresivas, es decir por encima de las dosis usuales de reposición. El objetivo es mantener el TSH suprimido ya que este cáncer es TSH dependiente. Esto puede llevar a un cuadro de hipertiroidismo sintomático. Debemos advertir al paciente que estamos formulando dosis mayores a las usuales y estar pendiente de si se presentan síntomas o signos de hipertiroidismo para disminuir la dosis si es posible o asociar betabloqueadores.

A CONTINUACIÓN UN REPASO DE LA FORMA PRÁCTICA PARA EL PACIENTE RECORDAR TOMAR BIEN LA HORMONA TIROIDEA
COMO INDICAR AL PACIENTE LA TOMA DE LA HORMONA TIROIDEA
Un detalle que puede llevar a fallas terapéuticas es no indicar al paciente la forma correcta de tomar la HT.
Se debe tomar en ayunas. El tiempo mínimo es media hora antes de cualquier alimento. El tiempo ideal es una hora.  
Solo usar agua, pues el café puede interferir con la absorción de la HT.
Si toma otros medicamentos postergar su toma. Esto es válido en especial para calcio, resinas de intercambio iónico, isoflavonas de soya, hidróxido de aluminio, sucralfate, omeprazol y similares, inhibidores de bomba de protones, sulfato ferroso, derivados de estrógenos, corticosteroides.
La cirugía bariátrica, los alimentos ricos en soya y dieta alta en fibra, pueden interferir con absorción de HT.
Si olvida por algún motivo la toma en ayunas, puede hacerlo dos horas después del desayuno sin otros medicamentos y solo comer una hora después.
 Después de tomar la HT el paciente puede permanecer acostado si quiere y no necesita levantarse como sucede con los bifosfonatos.
 No debe omitir dosis por cuenta propia o suspenderla sin orden médica.
 Advertir al médico tratante si le formulan medicamentos como amiodarona, propranolol, corticosteroides, litio o jarabes u otros medicamentos que contengan yodo.
 No decir “es para toda la vida”, ya que el paciente lo asume literalmente. Recordemos que hay hipotiroidismos transitorios y que la dosis puede variar en el tiempo.

HÉCTOR MARIO RENGIFO C. 

ENDOCRINÓLOGO

 

 

 

 

 

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